Olá

Seus Dados

Estamos sendo divulgados em mais de 30 mil ônibus em São Paulo.

IMPORTANTE: APÓS PREENCHER SEUS DADOS ABAIXO ,verifique sua caixa de correio as instruções para FORMALIZAR SUA ASSOCIAÇÃO E marcar uma consulta de avaliação .
É sempre bom lembrar que o Atendimento é gratuito a todos OS ASSOCIADOS.

O seu tratamento depende da avaliação de um dos nossos Médicos , PODENDO SER:
MÉTODO UVA / UVB ou EXCIMER LASER.

É IMPORTANTE FORNECER OS DADOS CORRETOS, PRINCIPALMENTE O TIPO SANGUINEO.

Nome:
E-mail:
Telefone:	ex: 99-99999999
Endereço:
CEP:	ex: 00000-000
Cidade:
Estado:
Tipo sanguineo:
Qual a sua enfermidade: Vitiligo     Psoriase     ambas
Mais alguem na familia tem? Sim     Não
Já teve hepatite Sim     Não
Locais afetados , quanto tempo?
No dia marcado para sua consulta será formalizado mediante ficha própria a sua adesão como Associado.

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